導(dǎo)讀：當(dāng)“互聯(lián)網(wǎng)＋”風(fēng)暴席卷中國(guó)各大行業(yè)，醫(yī)藥電商也不例外，藥廠、醫(yī)藥公司、藥店紛紛加入“互聯(lián)網(wǎng)＋”大軍。還有一些醫(yī)療行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)＋”公司，由于向患者收費(fèi)不理想，也千方百計(jì)地向藥品靠，如通過(guò)醫(yī)生網(wǎng)上咨詢后再推薦一些藥品，可直接在網(wǎng)上下單，等等。
BAT也表現(xiàn)出濃厚的興趣，大筆投入。各種概念，O2O，PBM，HMO，像春天的柳絮漫天飛舞。2014年9月《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》將“互聯(lián)網(wǎng)＋處方藥”的概念推高了最高潮。
顛覆？10年內(nèi)不會(huì)！
“互聯(lián)網(wǎng) 處方藥”真的會(huì)像淘寶、京東顛覆中國(guó)零售業(yè)那樣顛覆傳統(tǒng)的藥品渠道嗎？我覺(jué)得不會(huì)，至少10年內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)這種顛覆。
首先，藥品仍將是醫(yī)院收入的主要來(lái)源。有觀點(diǎn)認(rèn)為，隨著醫(yī)院藥品的零差價(jià)政策的推廣，醫(yī)院不再感興趣藥品的經(jīng)營(yíng)，處方就可以流到其它渠道，就可以醫(yī)藥分業(yè)了。實(shí)際上遠(yuǎn)不是那么回事。
醫(yī)院損失的15%的收入必須要得到補(bǔ)充，這部分金額有多少呢？2014年全國(guó)等級(jí)醫(yī)院藥品規(guī)模在10000億左右，這意味著，如果零差價(jià)在全國(guó)推廣，醫(yī)院將有1500億的資金缺口，這部分錢從哪里來(lái)呢？2015年在4個(gè)試點(diǎn)省全面推廣的結(jié)果來(lái)看，這部分錢主要還是來(lái)自藥品。零差價(jià)的伴生物是二次議價(jià)，包括藥房托管，和15%藥品加成的作用一樣會(huì)拉高藥品費(fèi)用（詳細(xì)推演請(qǐng)回復(fù)關(guān)鍵詞“藥改”查看《史上最強(qiáng)推演：大數(shù)據(jù)推演2015藥價(jià)改革的結(jié)局》）。
2013年下半年，醫(yī)改逐漸轉(zhuǎn)向“放開(kāi)市場(chǎng)”的路徑，中央和地方層面鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的文件紛紛出臺(tái)，財(cái)力日趨緊張的地方政府也有現(xiàn)實(shí)需求，資本的觸角順勢(shì)從民營(yíng)醫(yī)院延伸到了公立醫(yī)院。那么就會(huì)有人會(huì)問(wèn)，公立醫(yī)院有錢了，可以給醫(yī)生發(fā)高薪了，對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)也會(huì)失去興趣，交給別的渠道去經(jīng)營(yíng)。這又是不了解中國(guó)國(guó)情的觀點(diǎn)。
國(guó)家對(duì)民營(yíng)資本進(jìn)入公立醫(yī)院有明確的規(guī)定，即使盈利了也不能分紅，要保證公立醫(yī)院的公益性。但是資本不是慈善捐款，它是要求現(xiàn)金回報(bào)的。目前在中國(guó)的操作是在參股和控股醫(yī)院的同時(shí)，再成立一個(gè)合資公司，獨(dú)家經(jīng)營(yíng)醫(yī)院的藥品和器材，這就像一個(gè)藥方托管公司。鳳凰醫(yī)療與北京門頭溝區(qū)公立醫(yī)院的合作更是冠冕堂皇，根本在醫(yī)院沒(méi)有股份，還要投入幾千萬(wàn)，那他圖什么？
所以說(shuō)要想在院外做處方藥的生意，就要和醫(yī)院合作。阿里健康曾經(jīng)在石家莊試圖補(bǔ)貼醫(yī)院，意愿是好的，但美國(guó)股東不會(huì)同意，全國(guó)一年1500億，國(guó)家都補(bǔ)貼不起。所以后來(lái)阿里健康放棄了這個(gè)想法，改為用技術(shù)手段搶，那就是直接與醫(yī)院為敵了，結(jié)局就可想而知了。
繞不開(kāi)的醫(yī)保問(wèn)題
既然醫(yī)院的奶酪動(dòng)不了，藥店是否可以呢？中國(guó)藥店處方藥的規(guī)模2013年是925億，2014年應(yīng)該接近1100多億，還是有一定規(guī)模的。但是，想取得一定的份額，還是有很多障礙的。
首先是醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題。藥店處方藥購(gòu)買人群大部分是慢病患者，需要長(zhǎng)期用藥，由于醫(yī)院報(bào)銷比例高，有的地方還可以使用統(tǒng)籌賬戶，只是有額度限制，比如北京封頂額度為每年20000元。所以，他們首先去醫(yī)院拿藥，用完額度后再到藥店使用個(gè)人賬戶的額度，這也是藥店規(guī)模受限制的主要原因。另外，我們現(xiàn)在的醫(yī)保統(tǒng)籌都是區(qū)域性的，省級(jí)統(tǒng)籌的都很少還有，在藥店使用的都是個(gè)人賬戶的額度，是更小區(qū)域的聯(lián)網(wǎng)。前些時(shí)候有報(bào)道，浙江海寧定點(diǎn)藥店客戶可以在線刷醫(yī)?？▓?bào)銷，讓行業(yè)激動(dòng)了一把，這就是說(shuō)，如果你想享用網(wǎng)上刷醫(yī)?？ǖ目旄校紫刃枰帒艨?。所以，即使處方藥線上銷售合規(guī)，在現(xiàn)有的醫(yī)保環(huán)境下，可能需要走的程序是：在開(kāi)放醫(yī)?？ň€上刷卡的城市（目前只有沈陽(yáng)和海寧），辦一家藥店，申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)藥店，然后就可以享受網(wǎng)上賣處方藥的快樂(lè)了，當(dāng)然，你還需通過(guò) GSP的商業(yè)公司或快遞公司。想擴(kuò)大規(guī)模，就要有足夠的耐心，等待醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶也可跨區(qū)結(jié)算，等待新農(nóng)合與城鄉(xiāng)職工和居民統(tǒng)籌整合，等待藥店刷卡也可以使用統(tǒng)籌賬戶，等待省級(jí)統(tǒng)籌，等待全國(guó)統(tǒng)籌。這樣看來(lái)，從傳統(tǒng)藥店分一杯羹也不是那么容易。
處方的問(wèn)題：比“怎樣來(lái)”更重要的
當(dāng)然，中國(guó)還有一批不差錢和醫(yī)保不覆蓋的自費(fèi)患者，不在乎報(bào)銷，就會(huì)遇到第二個(gè)問(wèn)題，處方怎么來(lái)，如何認(rèn)證？如果嚴(yán)格按處方銷售處方藥，還是繞不過(guò)去醫(yī)院。阿里健康是采取照相的方式，傳到手機(jī)上，這其實(shí)是違法的。
上面我們講到的都是“互聯(lián)網(wǎng) 處方藥”在政策上遇到的障礙。實(shí)際上，網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)在處方藥，尤其是慢病用處方藥遇到的最大問(wèn)題還不是政策問(wèn)題，而是處方藥的性質(zhì)問(wèn)題。處方藥包括很多，分急病，慢?。贿€分為可治愈和不可治愈只能維持。嚴(yán)格地講，處方藥有三個(gè)概念：按處方配藥（fill）、續(xù)處方（refill）、更新處方（renew），都涉及到醫(yī)師和藥師。大部分慢病處方用藥也稱維持用藥，一旦患病，終身服用，這部分規(guī)模也最大，占處方藥總體的70%。許多急病處方藥都是在醫(yī)院環(huán)境下使用的。所以，處方藥市場(chǎng)受很多因素影響，包括：醫(yī)生的處方行為、患者的用藥行為和使用習(xí)慣、用藥場(chǎng)景、支付方式，以及專利期限的等廠家因素。
為了更清楚地了解處方藥的性質(zhì)，我們先分析一下一般商品消費(fèi)者的需求性質(zhì)，如服裝、電器、酒，以及食品等等，這些商品的需求均來(lái)自消費(fèi)者各個(gè)層面的本能，其性質(zhì)是享受的、快樂(lè)的、即時(shí)的、放縱的。互聯(lián)網(wǎng)不僅使得這些需求更方便和更便宜，而且還有將這些需求放大的功能。那么方便和便宜是互聯(lián)網(wǎng)為消費(fèi)者提供的核心價(jià)值。我喜歡上京東購(gòu)物，就是因?yàn)樗乃拓浰俣瓤?，方便！以前全?guó)各地類似北京動(dòng)物園、阜成門，以及秀水街市場(chǎng)的人群都去了淘寶，因?yàn)樘詫毟阋耍郃貨，更方便！
我們來(lái)看看藥品，尤其是慢病重度用藥人群的處方藥的需求。其性質(zhì)是痛苦的、辛苦的、節(jié)制的、持久的，并且這些需求并非來(lái)自患者，而通常是親屬、醫(yī)生、朋友，或者支付方要求的。對(duì)很多患者來(lái)說(shuō)，這些需求是和患者本身的意愿是恰恰相反的。對(duì)于慢病患者來(lái)說(shuō)，能夠使得患者按時(shí)按醫(yī)囑服藥，以及改變過(guò)去不良生活方式的服務(wù)才是核心價(jià)值。目前幾乎所有的醫(yī)藥電商都是在快速和方便上大做文章，而這根本不是慢病患者所需要的。
所以說(shuō)，處方藥的性質(zhì)決定了處方藥市場(chǎng)的驅(qū)動(dòng)因素是專業(yè)服務(wù)，而不是像其它商品那樣要求速度和便宜。在此我們有必要引進(jìn)一個(gè)概念，即用藥遵從度，說(shuō)白了就是按醫(yī)囑服藥。這個(gè)概念可以說(shuō)是慢病管理中最重要的概念。美國(guó)連鎖藥店協(xié)會(huì)（NACDS）研究顯示，一個(gè)用藥和血糖檢測(cè)遵從度高（90%）的糖尿病人10年用藥和檢測(cè)費(fèi)用是一個(gè)用藥和血糖檢測(cè)遵從度低（50%）的糖尿病人的2倍，但是后者的醫(yī)療總費(fèi)用（主要是各種并發(fā)癥的手術(shù)費(fèi)用）是前者的7倍。后者的總醫(yī)療費(fèi)用264600美金，前者的總費(fèi)用是37800美金。所以在發(fā)達(dá)國(guó)家，血糖儀、試紙，以及藥品都是報(bào)銷的。可見(jiàn)，對(duì)于慢病患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)疾病管理降低糖尿病并發(fā)癥，從而降低總的衛(wèi)生成本才是患者需求的核心價(jià)值。
美國(guó)怎樣做到處方藥“網(wǎng)購(gòu)”占30%？
目前有一種很流行的說(shuō)法，美國(guó)現(xiàn)在處方藥網(wǎng)購(gòu)份額占30%，按照這個(gè)比例，如果處方藥網(wǎng)購(gòu)放開(kāi)，就會(huì)有 3000億的市場(chǎng)規(guī)模。首先，需要澄清的是，美國(guó)的處方藥是郵購(gòu)，不是網(wǎng)購(gòu)；另外，美國(guó)郵購(gòu)的處方藥份額也不到30%，并且呈下降趨勢(shì)（見(jiàn)圖1，數(shù)據(jù)來(lái)自 CVS）。美國(guó)實(shí)體藥店的份額近幾年反而上升。
美國(guó)處方藥郵購(gòu)是美國(guó)的獨(dú)特業(yè)態(tài)，是美國(guó)衛(wèi)生保健行業(yè)的子行業(yè)之一：醫(yī)療、藥品、保險(xiǎn)，以及藥品福利管理（PBM）。雖然接受郵購(gòu)服務(wù)的患者的行為方式接近網(wǎng)購(gòu)，但是她產(chǎn)生的背景和運(yùn)營(yíng)模式完全不同于現(xiàn)在流行的網(wǎng)購(gòu)。該行業(yè)源自為保險(xiǎn)公司和醫(yī)?；鹛峁┛刭M(fèi)服務(wù)，基本目標(biāo)有三個(gè)：1）降低用藥低遵從度導(dǎo)致的浪費(fèi)。美國(guó)2011年因?yàn)榈妥駨亩葘?dǎo)致的浪費(fèi)高達(dá)3174億美金，來(lái)自患者沒(méi)有按照處方服藥，導(dǎo)致不必要的住院、可避免的急診、額外的看診、多余的檢查，以及其他治療費(fèi)用；2）渠道浪費(fèi)：如果目前所有使用零售渠道購(gòu)藥的慢病藥品使用者都轉(zhuǎn)到郵購(gòu)渠道，如果急病用藥可以通過(guò)指定藥店網(wǎng)絡(luò)分發(fā)，如果特藥可以最佳渠道配送，2011年就可以節(jié)約937億美金的費(fèi)用；3）通過(guò)優(yōu)化渠道的優(yōu)惠價(jià)格和配藥費(fèi)用。她們提供的服務(wù)包括處方審核、險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、藥店會(huì)員卡計(jì)劃，以及各種針對(duì)慢病患者的專業(yè)服務(wù)，包括：初期臨床評(píng)估和持續(xù)臨床干預(yù)、患者教育與咨詢、與醫(yī)師合作安排藥品配送、月度提醒安排下一次配送事宜、24小時(shí)執(zhí)業(yè)藥師用藥服務(wù)、協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)上門注射，臨床結(jié)構(gòu)測(cè)量和報(bào)告，等等。
可見(jiàn)，美國(guó)的處方藥郵購(gòu)業(yè)務(wù)是在不斷改變患者的用藥行為中發(fā)展起來(lái)，一開(kāi)始就有很強(qiáng)的慢病管理和服務(wù)基因。而中國(guó)的處方藥“互聯(lián)網(wǎng) ”的思維是，一旦政策允許，處方藥就會(huì)像10年前的那些跳蚤市場(chǎng)上的商品一樣，任患者去淘。這種思維不靠譜。
慢病管理＋處方藥＋互聯(lián)網(wǎng)
我們開(kāi)篇時(shí)提到，目前還有一些醫(yī)療行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)＋”公司，由于向患者收費(fèi)不理想，也千方百計(jì)地向藥品上靠，如通過(guò)醫(yī)生網(wǎng)上咨詢后再推薦一些藥品，可直接在網(wǎng)上下單，等等。還有許多器械公司，也試圖通過(guò)穿戴設(shè)備獲取患者數(shù)據(jù)，進(jìn)入慢病管理行業(yè)。平安好醫(yī)生更是組建龐大的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，試圖將醫(yī)療、藥品、信息一網(wǎng)打盡。掛號(hào)網(wǎng)也要也收購(gòu)了金象網(wǎng)上藥店，認(rèn)為在他們網(wǎng)上掛號(hào)的人群同時(shí)也有買藥的需求。
從上述慢病患者需求的核心價(jià)值上看， “互聯(lián)網(wǎng)＋處方藥”的模式并不成立，應(yīng)該的模式是“慢病管理＋處方藥＋互聯(lián)網(wǎng)”。因?yàn)閷⒙』颊哂鋹偤拖硎艿纳罘绞侥嫦蜣D(zhuǎn)變需要非常強(qiáng)且持久的干預(yù)，或者說(shuō)高頻次的面對(duì)面的干預(yù)是必要條件?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)在這些服務(wù)中作為工具提供幫助，但不能替代服務(wù)。
在中國(guó)只有兩類機(jī)構(gòu)可以做這個(gè)工作，一是健康管理公司，二是藥店。健康管理公司因?yàn)榉?wù)收費(fèi)，只能做高端人群，在中國(guó)的狀況并不好。而藥店是天然的慢病管理場(chǎng)所。藥師是慢病管理的最佳人選。首先，藥店是最接近患者的地方，2014年中國(guó)藥店數(shù)據(jù)約43萬(wàn)家，分布在社區(qū)小區(qū)，大街小巷；第二，由于藥品的特殊性，藥店客流不高，如果專業(yè)水平到位，店員有充分的時(shí)間做面對(duì)面的服務(wù)；第三；藥店品類多，可以平衡收益，比如血糖試紙免費(fèi)或低價(jià)，保健品高毛利等等。第四：發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了藥師和藥學(xué)服務(wù)的重要性。慢性疾病過(guò)程很長(zhǎng)，必須管控病人拿藥之后的行為。如果有藥師繼續(xù)跟蹤病人服藥，幫助醫(yī)生去管理它的治療成效，會(huì)得到一個(gè)性價(jià)比高的醫(yī)療成果。
實(shí)體藥店的同仁看到此一定很高興，但不幸的是，目前我們藥店的專業(yè)水平并不能勝任這個(gè)工作。首先，執(zhí)業(yè)藥師不足。 2014年，全國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師共為137,604人，注冊(cè)在藥店的執(zhí)業(yè)藥師為103,342人，平均每個(gè)藥師掛冊(cè)4家門店。另外，即使執(zhí)業(yè)藥師在崗，也沒(méi)有慢病服務(wù)的能力，因?yàn)橹袊?guó)執(zhí)業(yè)藥師體系仍沿襲歐美60年代的體系，針對(duì)藥品而非患者，缺乏臨床知識(shí)和溝通能力。所以，中國(guó)藥店要想名副其實(shí)地承擔(dān)起中國(guó)慢病管理的重任，必須要擴(kuò)大執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍，并保證實(shí)實(shí)在在地在崗執(zhí)業(yè)。另外，還要花大力氣對(duì)在崗的執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們具有為慢病患者提供咨詢的能力。這期間，尤其是初期，還不能指望政府的支持，因?yàn)檎t(yī)改的路線圖是將慢病的預(yù)防和管理放到基層醫(yī)院。在很多地區(qū)，不僅不能得到支持，還會(huì)因?yàn)檎Y源向社區(qū)醫(yī)院的傾斜（如醫(yī)保報(bào)銷政策）而受到打擊。
中國(guó)藥店任重道遠(yuǎn)，應(yīng)將資源重點(diǎn)投入到建立慢病管理體系中，而不是被“互聯(lián)網(wǎng)＋”的各種媒體炒作沖昏頭腦，分散資源到線上，用我們的弱項(xiàng)和別人的強(qiáng)項(xiàng)去爭(zhēng)。
(來(lái)源：新康界)
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